在住院病歷記錄中醫(yī)務(wù)人員使用CPF的情況在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中多次報(bào)道。當(dāng)復(fù)制信息在同一病歷內(nèi)或移動(dòng)粘貼到多個(gè)病歷時(shí)，具有促進(jìn)溝通、提高效率的作用，更重要的是可以節(jié)省時(shí)間，有機(jī)會(huì)與病人更多地相處。但在有這些好處的同時(shí)，也面臨著醫(yī)療記錄翻譯的真實(shí)性的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

這些潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：

1. 復(fù)制和粘貼不準(zhǔn)確或過時(shí)的信息;

2. EHR里的冗余信息，使得很難識(shí)別當(dāng)前信息;

3. 無法識(shí)別文檔的作者或意圖;

4. 無法識(shí)別文檔的首次創(chuàng)建時(shí)間;

5. 傳播虛假信息;

6. 內(nèi)容不一致的病程記錄;

7. 不必要的冗長(zhǎng)的病程記錄。

未名翻譯提醒您：安全行動(dòng)建議

所有使用EHR的機(jī)構(gòu)應(yīng)該意識(shí)到CPF的風(fēng)險(xiǎn)，并與他們的醫(yī)務(wù)人員一起，確保CPF工具不會(huì)導(dǎo)致病人的傷害和意想不到的后果。為了防止復(fù)制粘貼錯(cuò)誤出現(xiàn)在EHR記錄里，有許多衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)采取了行動(dòng)，其中也包括美國(guó)衛(wèi)生信息管理協(xié)會(huì)(American Health Information Management Association)的建議：

1)制定正確使用CPF的程序和制度，確保符合政府法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2)強(qiáng)調(diào)CPF使用應(yīng)在該機(jī)構(gòu)的信息管理流程中使用。

3)對(duì)所有使用EHR系統(tǒng)的用戶提供正確使用CPF的全面培訓(xùn)和教育。

4)監(jiān)督關(guān)于使用CPF的制度和程序是否被遵循，并加強(qiáng)該制度的執(zhí)行力度，根據(jù)需要制定正確的措施。

此外，聯(lián)合委員會(huì)也提出以下建議，進(jìn)一步支持在EHR中安全使用CPF：

1)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)會(huì)以及組織中的其他成員合作，仔細(xì)平衡CPF的好處和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并開展與CPF有關(guān)的培訓(xùn)和教育。

2)有一個(gè)對(duì)臨床記錄準(zhǔn)確性進(jìn)行監(jiān)督的方法，這個(gè)方法包括反饋機(jī)制，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的文檔不準(zhǔn)確或過于冗長(zhǎng)時(shí)得到提醒。

3)用特殊觸發(fā)機(jī)制和措施來保證臨床記錄準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)持續(xù)職業(yè)績(jī)效評(píng)估。

4)持續(xù)綜合評(píng)價(jià)CPF所致的潛在誤用或錯(cuò)誤的案例，進(jìn)行強(qiáng)有力的質(zhì)量檢查，以期提高病人的安全性。

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